Проведено комиссионное расследование несчастного случая со смертельным исходом, произошедшего 26 марта 2023 г. в 08 часов 10 минут на территории ПАО «КАМАЗ»
Несчастный случай со смертельным исходом, произошел в ПАО «КАМАЗ» с кузнецом-штамповщиком, который при снятии залипшей поковки, решил выкрутить регулировочные болты из упорных штанг и в ручном режиме, с помощью пресса, выдавить залипшую поковку. При движении ползуна пресса вверх после того, как регулировочные болты упорных штанг коснулись системы выталкивания, неожиданно для кузнеца-штамповщика правая передняя штанга отлетела от обрезного пресса. При этом отлетевшая от пресса правая передняя штанга ударила кузнеца-штамповщика, в результате чего он упал на пол.
В следствии полученного удара от отлетевшей передней штанги пресса КГШП-4000 №4, кузнец-штамповщик ПАО «КАМАЗ» скончался в машине скорой медицинской помощи по пути в ГАУЗ «БСМП».
Согласно судебно-медицинскому анализу по факту смерти работника от 26.04.2023г., выданного Республиканским бюро судебно-медицинской экспертизы МЗ РТ, причиной смерти явилась сочетанная тупая травма тела, которая осложнилась травматическим шоком.
По поступившим в Государственную инспекцию труда в Республике Татарстан материалам расследования смертельного несчастного случая было установлено, что причинами несчастного случая явились:
— нарушение технологического процесса, в том числе неправильная эксплуатация оборудования, инструмента, выразившаяся в нарушении п. 3.21 инструкции по охране труда для кузнеца-штамповщика на прессах по штамповке горячего металла ИОТ 52.12.024-2022: «При залипании поковки в ручье штампа прекратить работу, поставить в известность об этом мастера и к дальнейшей работе без указания мастера не приступать», а именно самостоятельная неправильная регулировка упорных болтов длины штанги передних упоров, вызвавшая избыточное давление усилия ползуна пресса на упоры, приведшая к разрушению крепежных элементов, тем самым нарушены требования ст. 214 ТК РФ.
— недостатки в организации и проведении подготовки работников по охране труда, в том числе непроведении обучения и проверки знаний охраны труда, выразившаяся в нарушении п. 38 Постановление Правительства РФ от 24 декабря 2021 г. N 2464 «О порядке обучения по охране труда и проверки знания требований охраны труда», а именно не проведено работнику обучение по использованию (применению) защитной каски 2 класса защиты, тем самым нарушены требования ст. 214 ТК РФ.
— неудовлетворительная организация производства работ, в том числе, необеспечение контроля со стороны руководителей подразделения за ходом выполнения работы, соблюдением трудовой дисциплины, выразившееся:
– в необеспечение контроля за безопасностью осуществляемых производственных процессов при выполнении кузнечно-прессовых работ, нарушение подпункта 1) п. 5. правил по охране труда при обработке металлов, утверждённых приказом Минтруда России от 11.12.2020 г. № 887н;
– в необеспечение контроля за выполнением кузнечно-прессовых работ в соответствии с технологическими регламентами (технологическими инструкциями), нарушение п.17 правил по охране труда при обработке металлов, утвержденных приказом Минтруда России от 11.12.2020г. №887н;
Данный несчастный случай был квалифицирован как связанный с производством.